中国危重病急救医学2000年第12卷第5期 许彦钢杨军秋南张伟 摘要目的：探讨重症高血压脑出血的外科治疗方法。方法：对60例重症高血压脑出血患者进行超早期开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例（58.3%），其余患者行颞肌下减压术。结果：术后除1例出血量大，术后6小时死亡外，其余患者脑疝解除，当日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。手术后1个月功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例，死亡10例（16.7%）。结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提高存活者生存质量。 关键词：脑出血，高血压；手术治疗，超早期 高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方法较多，疗 效不一，我院1997年10月～1998年12月对60例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗，报告如下。 1资料与方法 1.1病例：60例患者中男41例，女19例；年龄44～76岁，平均63.5岁。颅脑CT显示出血量50～140 ml，平均79.85 ml，其中＞100 ml 18例，1例小脑半球脑出血20 ml。出血部位：右侧基底节区25例，左侧基底节区31例，小脑半球1例，左顶枕3例。血肿破入一侧脑室8例，破入双侧脑室20例。临床表现：60例中伴意识障 碍50例（83.3%），其中浅昏迷20例，中、深度昏迷23例；一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大3例；偏瘫56例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：＞12分11例，8～11分12例，＜8分37例。有明显高血压病史45例。 1.2治疗方法：60例患者均在发病7小时内行开颅血肿清除术，最早发病后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例，其余患者行颞肌下减压术。 2结果 60例患者经超早期开颅血肿清除术，除1例出血量大、术后6小时死亡外，其余患者手术后瞳孔恢复，脑疝解除，当日清醒18例，意识朦胧6例，浅昏迷30例，深昏迷5例。60例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力(ALD〔1〕）分级：Ⅰ级为恢复日常生活自理；Ⅱ级为部分恢复生活自理；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级为植物生存状态〕至Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级7例。死亡10例（16.7%），其中术后6小时脑疝死亡1例，二次脑出血和脑水肿死亡3例，并发症死亡6例。 3讨论 高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。 3.1手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿（水肿/血肿=212.2%），24小时达重度水肿（水肿/血肿=305.0%）〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。本组60例重型高血压脑出血患者超早期手术 病死率为16.7%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症减少，病死率下降，预后恢复良好。本组7例脑出血3小时内手术者均存活，其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。 3.2手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。随着CT、立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的关 注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿，利用超声外科吸引器(CUSA)、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再出血的机会。王忠诚建议对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1，4〕。本组有2例行穿刺 吸除血肿术后血肿量扩大，急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加，提示早期有活动性出血，穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需要全麻、创伤大，但可以在直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一，日本研究报道血肿量在30～80 ml手术病死率为17%～27%，超过80 ml手 术病死率为44%〔5〕。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术〔6〕。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上，超早期手术病死率下降15%左右〔1〕。本组脑出血100 ml以上18例，脑疝形成35例，脑疝患者术中去骨瓣减压，除1例瞳孔未恢复，其余脑疝解除，病死率为16.7%。故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者，宜早期行开颅血肿清除术。 开颅血肿清除术应注意：术中减少对脑组织的损伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。 3.3术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一，本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。对于高血压脑出血手术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引起脑组织的进一步损害。本组气管切开41例，肺部感染38例。发生肺部感染者，要及时进行痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症，王诚等〔7〕报道发生率达40.3%，本组并发消化道出血17例（28.3%），消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期预防性应用H2受体阻断剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可加重肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿量的观察， 预防肾功能衰竭的发生，本组尿素氮(BUN)升高42例，肾功能衰竭3例，死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米(速尿)等，必要时行人工透析治疗。 基金项目：陕西省卫生厅科研基金资助项目(97001) 作者简介：许彦钢(1966)，男(汉族)，陕西富平人，硕士，主治医师。主要从事脑血管病的基础和临床研究，参加完成国家和省自然科学基金项目各1项，目前承担省卫生厅科研基金项目2项，发表论文10余篇。 作者单位：许彦钢(陕西省人民医院神经外科，陕西西安710068) 杨军(陕西省人民医院神经外科，陕西西安710068) 秋南(陕西省人民医院神经外科，陕西西安710068) 张伟(陕西省人民医院神经外科，陕西西安710068) 参考文献 〔1〕王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994．5170. 〔2〕隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，1994．196-225. 〔3〕郭申林，周解围，白凯，等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13（6）：360-361. 〔4〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998．686-689. 〔5〕Kanaya H，Kuroda K.Development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufman H H ed.Intracerebral Hematoma.New yo rk:Raven Press，1992．97. 〔6〕陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志，1996，34（3）：160-163. 〔7〕王诚，袁波，刘胜，等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志，1999，7（1）：1617.