监测尿常规有无异常。

住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。

[重点评价]

留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。

导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。

留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。

保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。

向病人解释预防并发症的重要性。

[护理措施]

住院期间无感染的症状和体征。

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

[护理目标]

病人诉腰痛，或肾区叩击痛。

体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。

尿培养结果呈阳性。

尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。

尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。

留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。

[主要表现]

留置导尿管。

机体抵抗力下降。

长期卧床。

[相关因素]

十一、潜在并发症--泌尿系感染

[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。

遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。

每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。

向病人解释预防并发症的重要性。

[护理措施]

住院期间无感染的症状和体征。

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

[护理目标]

胸部X线片示肺部有阴影。

体温升高，外周血细胞计数升高。

呼吸音粗，呼吸困难。

病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。

病人咳嗽，咳痰。

[主要表现]

气管切开。

不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。

机体抵抗力下降。

长期卧床。

[相关因素]

潜在并发症--肺部感染

能否采取有效的预防误吸的方法。

是否有误吸发生。

[重点评价]

必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

指导病人使用吸水管饮水。

将食物和药物压碎，以利吞咽。

指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。

取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。

[护理措施]

病人能采取有效的的防止误吸的方法。

住院期间无误吸的发生。

[护理目标]

进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。

意识障碍。

咳嗽和呕吐反射降低。

吞咽障碍致口腔内有残留食物。

[主要表现]

气管切开或有气管插管。

鼻饲。

咳嗽和呕吐反射降低。

意识改变。

吞咽神经受损。

[相关因素]

九、误吸的危险

病房环境是否安全，防护措施是否妥当。

病人有无受伤。

[重点评价]

进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。

经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。

对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。

将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。

病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。

正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。

[护理措施]

病人不发生受伤。

病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。

[护理目标]

病人躁动或精神障碍而导致坠床。

运动量过度而造成肌腱牵拉伤。

病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。

[主要表现]

躁动或精神障碍。

肢体活动障碍。

[相关因素]

有外伤的危险

观察受压处皮肤的变化情况。

发生褥疮的不利因素是否去除。

[重点评价]

每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

[护理措施]

病人感到清洁、舒适。

不发生褥疮。

[护理目标]

营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

出汗多，皮肤潮湿。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。

老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。

[主要表现]

大小便失禁。

感知改变。

年老消瘦，营养不良。

长期卧床。

肢体瘫痪。

[相关因素]

七、有发生褥疮的可能

焦虑感是否消失。

焦虑程度是否减轻。

病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。

[重点评价]

尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。

多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。

必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。

耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。

建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。

主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。

认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

[护理措施]

焦虑程度减轻或消失。

病人能采取应对焦虑的有效措施。

[护理目标]

病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。

常伴心神不安，多虑、失眠。

病人对自己疾病的预后表示担忧。

病人自诉焦虑、烦躁不安。

[主要表现]

经济负担过重的压力。

环境改变。

健康状况的改变在心理上造成威胁感。

[相关因素]

六、焦虑

病人是否能主动与人交谈。

病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。

[重点评价]

多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。

注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

[护理措施]

病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。

病人能与工作人员进行有效的沟通。

[护理目标]

呼吸困难造成说话困难。

气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。

语言表达力差，如语言欠流利。

命名性失语、失写症，失读症。

昏迷。

不能自主说话。

[主要表现]

气管切开术。

文化差异，如说不同种语言，使用方言。

意识改变。

失语症。

[相关因素]

五、语言沟通障碍

是否能独立完成自理活动。

病人的活动耐力是否较前有所增加。

[重点评价]

合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。

病人活动时，给予必要的帮助。

与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。

鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。

指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。

监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。

评估和记录病人对活动量的耐受水平。

[如何护理脑梗塞病人措施]

病人能讲述活动时节省体力的方法。

逐渐增加活动量时身体无不适感。

能完成日常活动。

[护理目标]

3．依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。

完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。

活动耐力水平下降，不能完成日常活动。

[主要表现]

缺乏动力，精神抑郁。

休息、睡眠时间不足。

瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。

身体虚弱。

卧床时间过长。

[相关因素]

四、活动无耐力

病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。

病人进行日常生活活动的能力是否提高。

[重点评价]

鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

活动时需有人陪护，防止受伤。

教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。

及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。

将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。

[如何护理脑梗塞病人措施]

病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。

病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人卧床期间生活需要得到满足。

[护理目标]

病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。

[主要表现]

神经肌肉障碍。

意识障碍。

偏瘫。

[相关因素]

三、肢体活动障碍

呼吸困难的状况是否得到改善。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸道是否通畅。

听诊肺部呼吸音是否正常。

[重点评价]

在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。

遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

[如何护理脑梗塞病人措施]

[护理目标]病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。

[主要表现]

意识障碍，认知障碍。

3．咳嗽无力或疲乏。

2．分泌物过多。

1．肺部感染。

[相关因素]

清理呼吸道无效

病人能否完全恢复日常生活自理能力。

病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。

病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。

[重点评价]

进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。

入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。

卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

卧床期间协助病人完成生活护理：

恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

[如何护理脑梗塞病人措施]

病人恢复到原来的日常生活自理水平。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

[护理目标]

视力障碍，感知障碍。

依赖心理增强。

不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

[主要表现]

认知障碍。

体力不支，虚弱。

意识障碍。

偏瘫。

[相关因素]

一、生活自理缺陷

脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。