微电极导向多靶点毁损术治疗帕金森病

中国神经精神疾病杂志 2000年第1期第26卷 论著与学术交流

作者：李立宏　高国栋　王学廉　张华　贺世明　冯兴军

单位：西安　第四军医大学唐都医院神经外科　710038

　　关键词： 帕金森病；微电极；电生理；多靶点

　　【摘要】　目的　评估微电极导向多靶点毁损术的手术疗效及不同手术方式的适应证选择。方法　应用微电极导向多靶点毁损术治疗帕金森病83例，其中同期双侧苍白球毁损10例，同期同侧苍白球加丘脑毁损30例，分期双侧多靶点毁损43例。以术前及术后1周updrs积分计算改善率评价疗效。结果　83例均有显著近期疗效，其中同期双侧毁损的改善率为83.4%，同期同侧毁损的改善率为78.5%，分期双侧毁损的改善率为85.2%。术后3.6%出现轻度并发症。单项症状改善率最高为僵直(95.7%)，余依次为震颤(95.1%)、行动迟缓(90.9%)、步态(70%)、平衡(68%)。平均随访1年，除1例复发外，余疗效均稳定。结论　微电极导向多靶点毁损术是治疗帕金森病的最有效方法，根据手术适应证选择手术方案有助于提高疗效。

microelectrode-guided stereotactic surgery of multi-targets for parkinson＇s disease

li lihong，gao guodong，wang xuelian，zhang hua，he shiming，feng xingjun.

　　（department of neurosurgery， tangdu hospital of the fourth military medical university， xian. 710038.）

　　【abstract】objective 　to evalvate the microelectrode-grided stereotactic operation of multi-targets for parkinson diseases (pd) and the choice of indications. methods　microelectrode electro-physiological recording technology was used in the operation of pd in all 83 patients， 10 underwent contemporaneous bilateral pallidotomy， 30 underwent contemporaneous unilateral pallidotomy and thalamotomy， and the other 43 patients underwent bilateral operation of multi-targets. updrs was used for preoperation and postoperation assessments. results　all the symptoms of pd were significantly improved， the rate of improvement was separately 83.4% for bilateral pallidotomy gropu， 78.5% for unilateral pallidotomy group and 85.2% for bilateral multi-targets group. several typical symptoms including rigidity (95.7%)， tremor (95.1%)， akinesia (90.9%)， gait (70%) and balance (68%) were also improved， only one patient recrudesce within one year postoperation. conclusions　microelectrode-grided stereotactic operation of multi-targets was the best method for pd， and the choice of surgical method according to the different indications can enhance the surgical treatment efficacy.

　　【key words】　parkinson's diseases micro-electrode electrophysiology multi-targets

　　最佳靶点的选择及术中靶点的精确定位是手术治疗帕金森病(pd)的两个至关重要的问题。随着微电极电生理技术的出现，使定位精度达到细胞水平［1，2］。为手术最佳靶点的选择和进行合理组合提供可能。1997年10月至1999年6月，我院采用微电极导向技术对83例pd患者实施同期或分期、同侧或双侧多靶点毁损术。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　83例pd患者中男55例，女28例；年龄24～78岁，平均55.2岁；病程3～20年，平均8.2年。临床分型a型(震颤型)23例，b型(行动迟缓、僵直型)18例，ab型(震颤、僵直型)40例，aj型(青少年型)2例。服用左旋多巴类药物时间2～15年，平均5.3年。其中73例服药初期有效现疗效减退，且存在明显药物依赖性，其中存在开-关波动现象20例，异动症9例。10例服药无效。updrs积分［1］：开状态(49.2±7.24)分，关状态(58.2±16.1)分。

　　1.2　治疗方案

　　1.2.1　方案选择：对本组中存在明显或严重双侧症状的10例实施同期双侧苍白球毁损术，对其中以单侧震颤为主伴中度以上行动迟缓及僵直的30例实施同期同侧双靶点(即苍白球加丘脑)毁损术。对其余以一侧症状为主对侧症状为次的43例实施分期双侧多靶点毁损术，其分期手术间隔时间1周至1年，平均5.2个月。

　　1.2.2　靶点定位：使用crw立体定向系统，螺旋ct1.5 mm薄层扫描，计算机工作站行头颅影像三维重建，矢状位以ac-pc为基线，以影像学内囊及乳头体为参考点，初步确定苍白球和丘脑vim核ct靶点。常规手术，安放微电极记录系统，距ct靶点上方10 mm开始记录，微推进器以μm级推进，根据记录情况记录3～4个针道，分别对记录的苍白球、丘脑细胞电信号进行分析，采用微电极边界定位法［1，2］，利用苍白球边界这一内部结构作为定位参考点，根据不同部位细胞放电的方式、频率、幅值以及背景噪音的不同，找到苍白球的底部内界、后界的位置，最终确定苍白球毁损靶点的位置［3～7］。对需行丘脑vim毁损的pd患者，则需找出其外界与后界，主要判断vim核与其后方vc核，前方voa、vop核及其外侧内囊的边界，确定最终vim毁损靶点［8，9］。

　　1.2.3　射频毁损：采用1.1 mm×2 mm射频电极分别在2 hz及100 hz条件下进行电生理刺激，进一步确定苍白球与内囊及视束的相对位置后，开始毁损，温度60～88℃，时间60～75 s，从底部开始间隔1 mm做6个毁损灶，丘脑vim毁损亦在电生理验证无误后进行，温度60～88℃，时间50～60 s，间隔1 mm从下向上做4～6个毁损灶。

　　1.3　疗效评估　分别以下面公式计算单项症状改善率及整体改善率。

　　单项改善率(%)=［术后(n+sl)-术前(n+sl)］/术前(m+s)

　　采用体征4级分级法：将单项症状体征分为正常(n)、轻度(sl)、中度(m)、重度(s)。

　　整体改善率(%)=(术前updrs积分-术后updrs积分)/术前积分

　　2　结果

　　2.1　近期疗效　全部患者术后1～2周内所有症状均得到不同程度的改善，表现为震颤明显减弱或消失，肌张力降低有轻松感，行动迟缓明显改善，肢体活动灵活有力。同期手术单项症状改善率僵直为95.7%、震颤95.1%、行动迟缓90.9%、步态70%、平衡68%。术后语言音量及睡眠情况均明显改善，updrs积分：开状态(15.2±6.5)分，改善率(68.2±10.2)%；关状态积分(10.4±3.1)分，改善率(82.1±15.2)%。20例开-关波动患者术后开关现象消失，9例异动患者术后症状消失。详见表1、2。

table 1 comparing with different symptoms of 83 patients

　　between pre-operation and post-operation (n)

　　表1　83例患者不同症状术前术后对比(n)

degree

temor震?p align="center" >rigidity僵直akinesia行动迟缓程度pre-

　　operation

　　术前post-

　　operation

　　术后pre-

　　operation

　　术前post-

　　operation

　　术后pre-

　　operation

　　术前post-

　　operation

　　术后normal

　　正常841337633slight

　　轻度143910431144moderate

　　中度293333286serious

　　重度320370380

　　note:typical symptorm was improved:rigidity 95.7%， temor 95.1%， akinesia 90.9%

　　注：单项症状改善率：僵直为95.7%，震颤为95.1%，行动迟缓为90.9%

　　2.2　中期疗效　43例行分期手术患者，第1期手术效果稳定，随访期2～12个月无1例复发。40例同期手术患者术后随访期2周至12个月，1例(2.5%)于术后1个月左右复发，其原因为年龄偏大(70岁)，并伴有脑萎缩，术中毁损范围不够大(＜2 mm×2 mm)所致。余39例(97.5%)自觉症状改善明显且稳定持久，神经系统功能稳定，同术后2周相比无明显变化。全组术后药量减少一半以上患者达80%。

table 2 changes in updrs of three operation types in 83 patients between

　　pre-operation and post-operation

　　表2　83例3种术式术前及术后updrs积分变化

　　operation

　　术前post-

　　operation

　　术后rate of

　　improvement(%)

　　改善率contemporaneous bilateral61.8±15.510.2±2.183.4同期双侧手术contemporaneous unilateral75.4±18.616.2±4.378.5同期同侧手术bilateral operation38.8±12.65.7±1.885.2分期双侧手术average58.2±16.110.4±3.182.1平均

　　note:1)because patient was operated in “off-state”， updrs test was in “off-state”. 2)by t test，p＞0.05 compare among different groups

　　注：1)因手术均在关状态下进行，故以上均为关状态下updrs积分

　　2)经t检验，各手术组比较，p＞0.05

　　2.3　并发症　本组3例(3.6%)出现术后并发症。其中1例术后出现轻度面瘫，2周后恢复。1例术后3天出现肢体一过性乏力，ct示毁损灶周围水肿轻度波及内囊，治疗2周后恢复。1例术后出现轻度语言障碍。无永久性视野缺损、死亡等严重并发症。

　　3　讨论

　　定向手术最佳靶点的选择关键在于针对pd不同的临床表现类型及其严重程度选择不同的靶点。随着微电极引导定向技术的发展，使定位精确度达到0.1 mm，即细胞水平，达到功能定位［1］。手术疗效显著提高，降低了并发症，同时也使手术最佳靶点的选择趋向多元化，从早期的单靶点发展到今天的多靶点。

　　3.1　同期双侧苍白球毁损术及其适应证选择　苍白球腹后内侧核毁损术特点是症状改善较为全面，不仅对手术对侧肢体的震颤、僵直、行动迟缓均有良好效果，而且还可以改善手术同侧肢体以及中线症状(步态、平衡等)。

　　一次手术同时行双侧苍白球毁损术由于定位精确度的提高而成为可能，且临床上未发现术后类似双侧丘脑毁损术而带来的功能失调［10］。因此我们对10例以双侧僵直、行动迟缓为主要症状，伴中度以下震颤的pd患者实施此种手术，其中b型6例ab型4例，关状态术前updrs(61.8±15.5)分，术后updrs(10.2±2.1)分，改善率84.6%。一次性消除或缓解了双侧肢体症状，显著提高了生活质量，避免了二次手术的痛苦，全部患者术后药量均减少一半以上。其缺点为：由于术中脑部有轻度移位导致第二侧定位时间延长均在1倍以上，对病人耐受性要求较高。术后反应较单侧手术严重，手术危险性较单侧大，对年老体弱的pd患者应禁忌。因此临床应用应严格掌握手术适应证［10］：①僵直、行动迟缓为主要症状，中度以下震颤、双侧症状均较严重的pd患者；②服用左旋多巴类药物有效或出现严重药物副反应的pd患者；③年龄相对较轻、体质好，能耐受手术，无严重心肺疾病的pd患者。

　　3.2　同期同侧苍白球、丘脑双靶点毁损术及其适应证的选择　苍白球手术虽然对震颤、僵直、行动迟缓均有良好效果，但其对部分严重震颤者消除不完全约为83.3%［1］，而丘脑vim核对震颤消除较彻底对僵直也有一定效果，疗效持久。但术后容易引起肌张力过低，且对于行动迟缓无效甚至有可能加重［8，9］。因此我们对30例以单侧震颤为主伴中度以上僵直及行动迟缓的pd患者实施同侧苍白球加丘脑双靶点毁损术以解除症状。其中a型11例，ab型17例，aj型2例，关状态术前updrs(75.4±18.6)分，术后updrs(16.2±4.3)分，改善率为78.5%，单项症状改善率震颤、僵直几乎为100%。其适应证选择应同时具备以下几个条件：①以震颤为主要症状伴有中度以上行动迟缓及僵直，严重影响日常生活的pd患者。②服左旋多巴类药物无效或服药初有效现疗效减低及出现严重药物副反应的pd患者。③年龄相对较轻，体质好，无严重心肺疾病的患者。同单靶点毁损术相比，其手术时间相对较长，术后反应较重，危险性相对较大，临床选择应慎重。

　　3.3　分期双侧多靶点毁损术及其适应证的选择　分期双侧双靶点毁损术为目前常见的一种多靶点治疗pd的手术方法，对于某些pd患者单侧苍白球毁损术后或一段时间后不但可以解除手术对侧肢体症状，而且还可以部分解除手术同侧肢体症状［3～5，9，11］。一侧症状改善后，另一侧症状也随之改善，配合少量服药，生活可完全达到自理，无须行二次手术，因此对绝大多数pd患者，特别是单侧为主的pd患者不应急于行双侧手术。只有那些单侧手术后，未手术侧肢体无明显改善或有加重，影响日常生活的pd患者，才应考虑行二次手术。我们对43例以一侧症状为主对侧为次的患者采用此种手术，其中a型12例，b型12例，ab型19例，间隔时间根据症状改善情况从1周至1年不等，不但疗效稳定持久且安全可靠，关状态术前updrs (38.8±12.6)分，术后updrs(5.7±1.8)分，改善率为85.2%。其适应证同单侧手术。临床上我们提倡患者行分期手术。

　　常见的分期手术还包括分期双侧三靶点毁损术，即双侧苍白球加一侧丘脑vim核，其适应证选择及注意事项基本同前。

　　3.4　术中微电极定位　术中靶点精确定位是手术成功的重要保障，本组均采用微电极引导定位，应用边界定位法［6，7］，根据外侧苍白球(gpe)、内侧苍白球(gpi)、豆核袢、视束及内囊不同部位放电方式由短暂低频、间隔不规则高频、持续不规则高频到无细胞电信号，幅值、背景噪音由弱到强到无以及视束闪光刺激等找到苍白球的底部内界、后界的位置，最终确定苍白球毁损靶点的位置。丘脑vim核则同样根据细胞放电的方式及触觉电信号变化的不同找出vim核与其后方vc核，前方voa、vop核及其外侧内囊的边界，确定最终vim毁损靶点。其精度可达0.1 mm，即细胞水平定位。

　　针对不同的患者选用微电极引导的同期或分期多靶点毁损术是治疗pd的有效途径，其治疗安全、有效、疗效稳定持久，可以一次或分期消除或缓解pd的全部症状，对于提高患者生活质量至关重要，严格把握手术适应证及术中靶点精确定位是手术成功的保障。

参考文献

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(1999-08-22收稿)