肩部问题是脑卒中患者常见的并发症，肩痛是其最主要的临床表现之一。文献报道，脑卒中偏瘫患者肩痛的发生率为5％～84％[1～3]。由于肩痛的存在，使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少，妨碍了坐位和站立位的平衡维持，患者不能集中精力去学习新技能，阻碍了功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生活质量。早期预防和正确的治疗可以防治肩痛等肩部问题，为改善脑卒中患者上肢功能，促进其独立功能活动能力的提高创造条件。

1肩痛的原因

从生理学和解剖学的角度来看，肩关节是一个复合关节系统，它可在5个不同部位产生功能效应：盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸壁的连接[4]。肩关节及其周围组织结构和功能的完整，是保证上肢功能正常和身体协调运动的基础。脑卒中患者发病后，通常表现有肌张力异常，包括软瘫期的肌张力低下和痉挛期的肌张力增高，其中痉挛期患侧上肢以屈肌张力增高为主，表现为患侧肩胛骨后缩并下沉，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲并前臂旋前或旋后，腕关节屈曲、尺偏，手指屈曲、内收[5]。由于肩关节缺乏正常的保护性和反射性随意肌肉活动，而易于受到伤害。

1.1患侧肩和上肢的肌张力异常与处置不当在脑卒中肩痛者中，肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖损伤、喙肱韧带损伤、冈上肌腱损伤、肩峰下滑囊炎和关节滑膜炎时有发生，并有肩和上肢不适当处置病史[6]。脑卒中患者发病后，约90％立即出现患侧肢体弛缓性瘫痪，一般持续短时期后而为痉挛所取代。由于关节囊和喙肱韧带含有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起疼痛。许多临床研究表明，肌肉痉挛与肩痛高度相关[1，3，5，6]。在偏瘫肩痛者中，有80％发生在痉挛，肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动，故在被动上举和外展外旋痉挛时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。

1.2肩关节粘连性改变关节粘连与僵硬是缺乏功能性活动的结果。由于关节周围肌肉缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴液淤滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。一项回顾性研究发现[7]，脑卒中患者肩外旋活动范围与肩痛有明显的统计学关系，表明在肩外旋受限时，有关节粘连性改变存在，肌肉痉挛也增加了关节僵硬的可能性。

1.3肩关节半脱位脑卒中患者盂肱关节半脱位的发生率为17％～81％[2，9，10]。在正常情况下，盂肱关节主要依靠其周围的肌肉支持来维持它的稳定。在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉瘫痪、肌肉张力降低、上肢向下拖垂，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩胛骨下旋内收或回缩。由于患侧肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展，或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展。脑卒中患者肩关节半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关。肩关节半脱位作为肩痛的原因有不同的看法[3]，一般来说，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。

1.4肩－手综合征反射***感神经营养不良（RSD）又称肩－手综合征是脑卒中患者常见的并发症之一，其发生率为12.5％～70％[1]。其主要临床表现为患侧肩痛，腕和手肿痛，相应关节活动受限，被动活动时可使疼痛加重，后期可有骨和软组织萎缩，手指关节和腕关节，甚至肩关节的挛缩，最终导致上肢功能受限。上述表现可受多种因素的影响，而患手掌指关节（MCP）的压痛对诊断肩－手综合征最有价值[11]。

2肩痛的预防与治疗

积极预防和早期诊治偏瘫肩痛有助于脑卒中患者上肢主动运动和功能活动能力的改善，对其整个康复进程也将起到积极的作用。

2.1正确的肢位摆放[5，12]脑卒中患者发病后，患侧上肢主动运动尚未出现，或主动运动控制能力差时，正确的患肢摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂，以及腕关节和手指关节的屈曲。在仰卧位时，患侧肩胛骨下需垫枕，使其处于前伸位，同时，患侧上肢也应垫枕，并呈伸展位，掌心向上。在健侧卧时，患侧上肢伸直有支撑，并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位。在患侧卧时，患侧伸直和肩胛骨前伸，并有掌心向健侧。正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。

2.2肩关节早期活动[5，13]早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动，在仰卧位作肩关节前屈上举被动活动时，注意伸肘和使肱骨处于外旋位，主动助力活动可在仰卧位和坐位进行，主要是

在健侧上肢的带动下完成的。在痉挛期，患侧上肢通常表现为肩胛骨回缩、肩关节内收和内旋，以及上肢屈曲性痉挛，限制了肩关节的活动范围和上肢的功能活动，持续、缓慢牵拉患侧上肢屈肌和拉长患侧躯干肌，上肢伸肌的主动活动，以及肩胛骨和肩关节松动术的应用，可以降低患侧上肢的屈肌张力，使得患者在上肢活动中，肩胛骨能充分前伸，协调完成肩关节和上肢的功能活动，同时也起到了防治肩痛的作用。

2.3患肢负重与肩托[5，9]患肢负重是指患者在坐位下，重心稍向患侧移，患侧肩关节外旋并稍外展伸肘，手掌支撑，手指伸直并拇指外展。这是一种增加本体刺激和抑制异常肌张力的有效方法，对防治肩关节脱位和肩痛有效。在软瘫期，肩托的应用对防治肩关节半脱位有积极的作用，但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，从而影响上肢的功能活动，因此，合理使用肩托有助于偏瘫上肢的康复。

2.4物理因子和药物等治疗[2，6]局部物理因子（如低中频电疗、超声治疗）的应用，某些镇痛和抗痉挛药物使用，局部注射类固醇制剂或交感神经阻滞，以及必要时手术松解肩内旋肌等治疗措施有益于缓解肩痛。按摩疗法、静息位夹板、压力手套，以及手指和腕关节适度的被动活动有助于改善手和腕关节的肿痛，防止肌肉萎缩和关节挛缩畸形。

综上所述，在脑卒中患者的整个康复过程中，不能忽视其肩部问题，偏瘫肩痛可能是多种因素综合作用的结果，患侧上肢肌张力异常与肩痛的发生有密切的关系，早期防治肩部问题有利于上肢功能的恢复。

作者简介：倪朝民(1961－)，男，上海人，康复科主任医师，硕士。研究方向：神经系统和运动系统疾病的康复。