邓永忠 高文魁 王德元 赵子春 庚红林 2005-12-13 13:06:54 中华实用医药杂志 2004年7月第4卷第14期

自法国人Roy camille ［1］ 首先使用椎弓根系统治疗胸腰段骨折以来，现经椎弓根固定技术已广泛应用于脊柱骨折固定治疗，我科自1998年～2002年间应用AF内固定系统治疗胸腰段和腰段压缩性骨折和爆裂性骨折78例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者78例，其中男52例，女26例;年龄17～68岁，平均年龄39岁;骨折部位:T 11 12例，T 12 28例，L 1 22例，L 2 16例。骨折分类:单纯压缩型11例，爆裂型46例，骨折脱位型14例，Chance骨折7例。神经功能分级按美国ASIA修订的Frankel分级标准:A级16例，B级29例，C级15例，D级14例，E级4例。受伤至入院时间:最短2h，最长7天。致伤原因:高处坠落伤32例，车祸24例，重物压伤16例。其它6例，伤后手术时间:4h～7d。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，俯卧位，以骨折椎体为中心做正中切口，显露3～4个棘突和相应椎板、关节突与横突起始部。确定伤椎，分别于伤椎上下椎板按Weinstein法定位［2］ ，确定椎弓根螺钉进入点后，用2mm克氏针与椎体终板平行，向内10°～15°进入椎体后，经术中C型臂X光机定位，位置理想后改用3.5mm钻头扩孔，然后将4枚长度合适的螺丝钉缓慢拧入，将由套筒连接组装好的正反螺纹角度螺栓调整到适当位置套入椎弓根螺钉尾端，通过旋转套筒扳手达到复位要求。术后放置负压引流。如术前CT片显示脊髓有明显骨块压迫或椎管狭窄者，分别采用开窗或半椎板、全椎板切除减压，减压后均采用髂骨植骨融合术。

1.3 术后护理 术后平卧硬板床，48h拔除负压引流，制动2周，以免螺钉折弯或折断，2周后在床上行功能锻炼，4～6周后在支具保护下坐起活动。9～12个月后取出内固定。

2 结果

本组78例患者均获得随诊，随访时间3～30个月，平均12个月。术后X线摄片显示椎弓根螺钉位置正常，脊柱脱位得以复位，Cobbs角由术前平均24.8°矫正至术后5.7°，椎体前缘高度由术前平均50%恢复至术后的90%，椎体矢状面水平位移完全矫正，植骨融合。神经功能恢复见表1。未发生截瘫加重，无断钉现象及其它并发症。

表1 78例术后功能恢复情况（Frankel分级）（略）

3 讨论

3.1 胸腰段和腰段脊柱骨折通常由屈曲、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致，不稳定是多平面的，而其造成脊髓损伤常见的原因是由于脱位的椎体、骨折片、椎间盘压迫所致。手术治疗的目的是尽早解除脊髓和神经根的变压，恢复伤后椎体高度和脊柱生理弯曲，维持脊柱的稳定性，早期进行功能锻炼，促进骨折愈合及减少并发症的发生。故目前多主张早期手术，且对脊髓受压者予以减压。

3.2 近代生物力学研究表明，椎弓根是椎弓连于椎体的缩窄部分，椎板和上下关节突均结合于椎弓根的同一点上，steffee称该点为力核中心，所有从脊柱后部传递至椎体的力都经过此点［2］ 。正常脊柱有伸曲、侧曲和旋转3个基本运动组合，经椎弓根内固定系统经椎弓根进入椎体，即能控制脊柱的三柱复合结构而达到坚强的内固定。以A0（Dick）为代表的万向关节结构系统，着重了多种矫正力，但其结构复杂，过于灵活的万向关节，使重建生理弯曲的角度定量不准确，复位固定后由于早期万向关节松弛而致已获得的复位再丢失。以Steffee为代表的钢板螺丝钉系统，着重简单稳固，因而缺乏有效的多种矫正力，固定可靠性和把持力差，且无撑开和压缩力，在解剖复位效果上不尽人意。传统的Harrington器械与椎体不直接连接，而只与椎板呈点的接触，其固定器本身无稳定性，内固定作用依赖于软组织的完整性，达不到三维固定。RF内固定系统结构虽简单，但其角度螺钉在手术操作时显得困难且易松动。而AF（Atlas Fixator）钉内固定系统是在RF系统的基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根螺钉内固定系统，其连接杆两端分别套在上及下椎弓根钉上，此两端具有不同角度斜面，拧紧螺帽后，可使椎弓根钉产生不同角度撑开力，以代替RF的角度螺钉，以正反螺纹角度螺钉、正反螺纹套筒及自锁螺丝钉的结构，取代了万向关节。该系统既舍弃了AO（Dick）系统万向关节的复杂结构，而又具有多重矫正力，还保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此，AF钉内固定系统具有AO与RF两个系统的优点。国内尹世昌［3］ 报道在治疗胸腰段脊柱脊髓损伤时AF钉明显优于Dick钉。

综上所述，AF钉具有结构简单、调节方便、准确有效、植入手术相对简单等优点，是目前较好的后路脊柱内固定器械，值得临床推广使用。但术中要求进钉点定位准确，倾斜角度根据骨折情况灵活掌握，注意椎弓根钉的深度不要穿透椎体，以免引起椎前器官损伤。

参考文献

1 Roy-Camille R，Saillant G，Mazel C. Intenal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop，1986，203:7-17.

2 朱通伯，戴克戎.骨科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，425-426.

3 尹世昌，史成富，万年宇.Dick、AF钉治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的比较.伤残医学杂志，2003，11（1）:45-46.