胸腰段脊髓损伤的手术与康复治疗

现代康复 2000年第5期第4卷 经验总结

作者：张强　董久花　唐志华

单位：荣成市第二人民医院，山东荣成264309

自1996年2月～1998年5月，我院共收治胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者10例，在坚强脊柱内固定的基础上，早期进行高压氧与康复治疗，收到良好效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料　男7例，女3例；年龄24～67岁，平均42.3岁；致伤原因：坠落伤3例，砸伤2例，交通伤5例；全部患者均为新鲜伤。全瘫2例，不全瘫8例；按Frankel分级，A级1例，B级1例，C级5例，D级3例。受伤部位：T112例，T124例，L14例。本组全部行CT检查，骨折移位占椎管50％～80％，平均57.8％，2例伴有脱位。本组1例行kaneda内固定，1例行CD内固定，8例行SF内固定。

1.2　方法　(1)手术：硬膜外麻醉。俯卧位。胸前、双髂前垫高，使腹部悬空。确定椎弓根进针点。用手钻缓慢钻孔1cm，改用1mm粗克氏针尾部平头按所选方向推进，并探测骨孔四周均为骨性。将克氏针插入骨孔，经C臂X线机透视或摄片，证实无误，安放4枚“U”形钉。安装连接杆，在原位夹紧“U”形钉两侧的螺帽，使“U”形钉固定于连接杆上，恢复生理前凸。交替旋开两侧连接杆上“U”形钉外侧螺帽，将内侧推进套筒螺帽向外旋转，达到生理前凸轴向撑开作用，夹扁内外螺帽的尾部，安装横连杆，再次X线检查复位情况。(2)高压氧治疗：治疗时机必须选在损伤进展到不可回逆的损害发生之前的“黄金时间”，应力争在脊髓损伤后4～16h内进行高压氧治疗，最迟不要超过48h。(3)康复训练：①急性不稳定期(伤后1～4周)：以被动训练为主。术后2周开始坐起训练，将患者床头抬高，从30°开始，如无不良反应，可循序渐进；达正常坐位90°，并维持继续训练。对损伤部位及下肢关键肌进行EDIT直流电刺激；对督脉及膀胱经进行强烈针感刺激。督脉取穴：百会、风府、大椎、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、阳关、长强。膀胱经：膀胱俞、中极、阴陵泉、三阴交。②急性稳定期(伤后5～8周)，被动为主，主动及助动为辅。③恢复期(伤后8周～3个月)；主动为主，助动为辅，继续电疗及针灸治疗。

术后2周开始坐起训练，将患者床头抬高，从30°开始，如无不良反应，可循序渐进，达正常坐位90°，并维持继续训练。

2　结果

2.1　康复标准　采用Frankel神经功能分级法来表示脊髓神经的损伤程度和判断神经功能康复情况。A级：完全性瘫痪。损伤平面以下无感觉和自主运动，大小便失控。B级：仅有感觉。感觉保留程度不一，无自主运动。C级：无功能的运动。部分肌力1～3级，肢体不能完成功能活动，不能拿物品或扶杖行走。D级：存在有用的运动功能。主要肌力3～5级，能扶杖或不扶杖行走。但残留一定神经功能障碍，如行动不稳，大小便失控或其他神经缺陷。E级：运动与感觉基本正常。

2.2　结果　本组均得到13～18个月的随访按Frankel分级，除1例全瘫者无明显进步外，1例由术前B级，术后及康复后恢复为C级；5例术前为C级，术后及康复后，4例为D级，1例为E级；3例术前为D级，术后及康复后均为E级。

3　讨论

脊髓损伤康复治疗前根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动感觉功能，患者的年龄、体质和有无复合伤、各期的特征等情况，进行康复评定，确定康复目标，预定康复时间，制订康复程序。但康复不是可能的，脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标。因此，我们在制定康复目标时，可先制订康复阶段性目标和阶段治疗方案，随着康复的进行，根据情况可以对康复目标进行必要的调整。

脊髓损伤后的再生与恢复，首先要解决的是脊髓通路问题。早期的合理手术与正确复位为脊髓再生与恢复创造了条件。电刺激能促进脊髓再生，使脊髓通路更快更完善的建立。电刺激疗法是一种较理想而便捷的治疗方法，在不同时期对脊髓再生及功能恢复均有明显促进作用，同时电刺激带动肌肉跳动，对维持和增强肌力有一定作用。中医学认为：脊髓损伤与督脉受累、经络阻滞、气血运行不畅有密切关系。针灸具有疏通经络、调理脏腑气血的作用，通过对穴位的刺激，使经脉畅通，调节神经功能，改善血液循环，从而达到促进脊髓再生及功能恢复的作用。