高血压性脑出血微创伤治疗

一般资料：本组共64例高血压性脑出血，其中男48例，女16例，年龄26～70岁，平均60.5岁，均有高血压病史。清醒8例，病情ⅰ级［1］20例，ⅱ级26例，ⅲ级10例；一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大1例。

出血量、手术方式、出血部位、手术时间及结果：出血量25～80 ml 56例，80 ml以上8例。出血血肿破入脑室加侧脑室外引流术外，余均局麻小切口直视下微创伤部分血肿清除术加血肿腔自然引流术。术后死亡17例。壳核出血31例，术后死亡5例；半球白质12例，死亡3例；丘脑出血破入脑室16例，死亡7例；未入脑室5例，死亡2例。术后随访6个月，29例痊愈，12例自理，良好率64.1%，4例半自理，2例卧床。病情ⅰ级死亡3例，ⅱ级6例，ⅲ级7例，其中瞳孔散大死亡7例。术后死于再出血6例，肺部感染5例，心梗1例，消化道出血2例，多脏器功能衰竭3例。

讨论

适应症：血肿量＞30 ml，临床出现一系列脑干继发损害，保守治疗难以奏效者；血肿量＜30 ml，发病后意识进行性加重者，均可采用此方式。

手术方式及预后　高血压脑出血手术方式很多，我们均采用局麻小切口微创伤直视下血肿部分清除术加血肿腔自然引流术，破入脑室另附侧脑室外引流术，其特点是直视下部分血肿清除(1/2～2/3)，创伤小、危险性小，脑组织反应轻，术后恢复快；优点是既清除血肿，降低颅内压，又避免完全清除血肿，引起再出血；破入脑室者，侧脑室引流不但可以预防或减轻梗阻性脑积水的发生和血性脑脊液刺激引起的脑血管痉挛，而且可尿激酶灌注脑室加快血肿溶解，促进吸收。如果血性脑脊液能顺利引出，愈后较好，反之则差；病情分级愈重，死亡率愈高，丘脑出血破入脑室及瞳孔散大者，愈后差。

手术时机：高血压性脑出血血肿常在发病后20～30 min形成，且自行停止，基本病理是血肿急性挤压及血液成份对其周围脑组织的损害，使周围脑组织坏死，血管周围性出血，海绵样变性及组织水肿。故手术时机各学者观点不一，临床观察认为手术时机应根据病情、血肿量大小、出血部位、全身状况等多因素：(1)血肿量＞50 ml，中线移位＞ 1 cm，尤其重型高血压脑出血出现脑干损害者，应急诊手术。(2)血肿量不足50 ml，中线移位，昏迷程度进行性加重者，应急诊手术。(3)血肿量＜50 ml，尤其是丘脑出血，不昏迷或意识无明显改变者，可待病情稳定后手术。

积极预防并发症：高血压脑出血的治疗是综合治疗。术后合理控制血压，不但降低颅压，而且可预防再出血；昏迷病人，肺部感染是重要并发症，早期气管切开，合理抗生素的应用是必要的；消化道出血及多脏器功能衰竭是术后死亡的又一因素；因此术后合理控制血压，预防并发症以及合理及时处理并发症等综合治疗，才能降低手术死亡率。